การพัฒนาระบบการดูแลต่อเนื่องด้วยทีมต้นยาง  Developing a continuous care system with the Ton yang team

กลุ่มงานบริการด้านปฐมภูมิและองค์รวม โรงพยาบาลเฉลิมพระเกียรติสมเด็จย่า ๑๐๐ ปี อ าเภอ

เมืองยาง จังหวัดนครราชสีมา ได้ด าเนินงานระบบการดูแลต่อเนื่องพบว่า 1)ผลงานประเมินการจัดล าดับ

การตอบกลับการเยี่ยมบ้านระดับจังหวัดนครราชสีมา32อ าเภอปี2561–2563 คือล าดับที่31,31และ13

ตามล าดับ 2)อัตราความครอบคลุมการเยี่ยมบ้านไม่ต่ ากว่าร้อยละ80ปี2561–2563 คือ65,69และ76

ตามล าดับ 3)อัตราผู้ป่วยได้รับการเยี่ยมบ้านภายใน14วันปี2561–2563 คือ59,59และ75ตามล าดับ 4)

อัตราก าลังไม่เพียงพอและเกิดการระบาดโรคโควิด19 5)ความต้องการใช้วัสดุอุปกรณ์ดูแลผู้ป่วยเพิ่มขึ้น

เนื่องจากผู้ป่วยมีจ านวนเพิ่มมากขึ้น จึงด าเนินการแก้ไขปัญหาโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อการดูแลผู้ป่วยอย่าง

ครอบคลุมทันเวลา,การบริหารทรัพยากรบุคคลภายใต้การระบาดของโควิด19 และเน้นภาคีเครือข่ายมี

ส่วนร่วมวางแผนดูแลผู้ป่วยและสนับสนุนวัสดุอุปกรณ์ส าหรับการดูแลต่อเนื่อง

กระบวนการพัฒนามี 3 กระบวนการดังนี้ 1)การพัฒนาระบบการติดตามและส่งต่อ โดยตั้งไลน์

กลุ่ม เพื่อส่งต่อข้อมูล ติดตามนัด ปรึกษาทีมสหวิชาชีพ แจ้งเตือนรายใหม่และรายงานผลงานรายสัปดาห์

2)การพัฒนาด้านบุคลากรคือ ทีมต้นยาง เป็นทีมสหวิชาชีพโดยมีการประชุมทุกไตรมาสเพื่อแลกเปลี่ยน

เรียนรู้ทบทวนคู่มือการดูแลต่อเนื่อง ,การพัฒนาศักยภาพทีมต้นยางโดยศึกษาดูงานทีมไม้เลื้อย รพ.กุฉิ-

นารายณ์ ในปี2564 ,ตั้งชุดเยี่ยมบ้าน 3 ทีมเล็กชื่อ“ทีมลูกยางเคลื่อนที่เร็ว” โดยท างานร่วมกับทีม3หมอ

ซึ่งเป็นนโยบายกระทรวงสาธารณสุขปี2565 เพื่อความทันเวลาและลดความเสี่ยงการแพร่ระบาดโควิด19

และจัดอบรมฟื้นฟูศักยภาพCaregiver(Cg) ,อสม.ระดับอ าเภอปีละ1ครั้ง 3)การพัฒนาด้านระบบ

สนับสนุน มีการเผยแพร่เรื่องเล่าจากทีมต้นยางและคืนข้อมูลให้ภาคีเครือข่ายในรายที่มีปัญหาซับซ้อน

ด้านสังคม ท าให้การพัฒนาระบบการดูแลต่อเนื่องด้วยทีมต้นยาง เกิดผลลัพธ์และผลผลิต ดังนี้

1)ผลลัพธ์ จากการการพัฒนาระบบการดูแลต่อเนื่องด้วยทีมต้นยาง 1.1)ผลงานประเมินการ

จัดล าดับการตอบกลับการเยี่ยมบ้านระดับจังหวัดนครราชสีมา32อ าเภอปี2564–2565 คือล าดับที่16

และล าดับที่1 1.2)อัตราความครอบคลุมการเยี่ยมบ้านไม่ต่ ากว่าร้อยละ80ปี2564-2565 คือ 81 และ

100 1.3)อัตราผู้ป่วยได้รับการเยี่ยมบ้านภายใน14วันปี2564-2565 คือ 91 และ 96

2)ผลผลิต จากการคืนข้อมูลสู่ชุมชนก่อเกิดนวัตกรรมศูนย์บาท 2.1)วันเอามื้อเอาม่วน เป็นการ

ดูแลผู้ป่วยจิตเวชมีปัญหาการใช้ยาและเกิดอุบัติเหตุจากที่อยู่อาศัยไม่ปลอดภัย ทีมภาคีเครือข่ายเป็นแกน

น าระดมทุนเครื่องอุปโภคบริโภคและปรับปรุงบ้านให้ปลอดภัย มีCg.ดูแล 2.2)เยี่ยมบ้านใกล้บ้านใกล้ใจ

ปันน้ าใจให้คนเมืองยาง มีการบริจาควัสดุอุปกรณ์การแพทย์จากประชาชน เอกชน เพื่อผู้ป่วยในพื้นที่ผ่าน

ทีมต้นยาง

คำสำคัญ : ระบบการดูแลต่อเนื่อง

https://datacenter-npm.moph.go.th/Nakae/uploads/media/201804031029056331.pdf

https://www.si.mahidol.ac.th/Th/division/nursing/NDivision/N_OPD/admin/download_files/3_61_1.pdf